7月1日起，我市将执行城镇职工医保新规

报销额最高达45万元

本报讯 记者 杨容 通讯员 程子跞 近日，记者从市人社局获悉，为更好地保障参保人的医保权益、提高基金使用效率，确保医疗保险基金的安全运行，根据《中华人民共和国社会保险法》和国家、省相关文件规定并结合河源实际对原《河源市城镇职工基本医疗保险规定》进行了修订，将于今年7月1日起实施。

据了解，现行的《河源市城镇职工基本医疗保险规定》是在2013年修订实施的，经过5年实践与改革，部分内容已与现实需求不符。此次修订，将5年来职工医保实施成果固定了下来，并按上级要求再度提高职工医保待遇标准。按照新规定，职工医保基金在一个年度内的最高支付限额从2013年的5万元调整为45万元（含市内外住院、普通门诊、门诊特定病种、急诊抢救和留院观察），而补充医疗保险基金年度最高支付限额由原来的20万元调整为57万元。另外，职工最低缴费标准由原来的全市上年度在岗职工月平均工资的80%下调为60%，相应的缴费标准也降为60%；失业人员在领取失业保险金期间，以全市上年度在岗职工月平均工资的60%为缴费基数。

新规明确，建立城镇职工大病保险制度，对参保职工发生符合基本医保规定的当年累计住院医疗费用和门诊特定病种项目的个付费用进行二次保障。参保人因病发生符合规定的普通门诊、门诊特定病种、急诊抢救和留院观察的医疗费用纳入职工医保待遇范围。新规进一步完善了补充医疗保险政策，参保人当年每次发生的合规住院费用（含起付线、个人自付），经基本医疗保险或基本医疗保险和大病保险报销后，实际报销比例不足73%的，不足部分由补充医疗保险支付；超过基本医疗保险或基本医疗保险和大病保险最高支付限额的部分，由补充医疗保险基金支付73%。补充医疗保险基金在一个年度内最高支付限额为57万元。

新规增加了一些新内容，如第二十八条“加强职工医保基金预算管理，系统推进按病种分值结算、按人头付费、按床日付费、预付等复合型付费方式改革，推进支付方式科学化、精细化、标准化管理”；第四十一条“探索建立基本医疗保险医保医师管理制度，建立健全考核评价和动态准入退出机制。全面建立和完善医保智能审核监控系统，实现事前提示、事中监控预警、事后审核和责任追溯”。此外，为支持企业供给侧结构性改革，新规特别规定，在改革期间，除机关事业单位、社会团体外，其他用人单位按职工月平均工资总额的5.5%逐月缴纳综合基本医保；按我市上年度在岗职工工资的5.5%按月缴纳退休人员（达法定退休年龄但累计实际缴费年限未达到最低缴费年限的）综合医保。这两项缴费标准均比原来的6.5%低1%。

新规直接将原来的第六章“法律责任”整章删除，转为在新第六章“附则”上增加第四十条，规定用人单位、参保人、医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构和承办社会保险业务的商业机构，社会保险征收机构、财政部门、社会保险行政部门、基金监督部门、社会保险经办机构及其工作人员等的法律责任。